Приложение № 2

к Порядку обсуждения с заинтересованными лицами и утверждения дизайн-проекта благоустройства общественной территории, включенной в муниципальную программу  «Формирование современной городской среды муниципального образования «Город Льгов» на 2018-2022 годы

Предложения и (или) дополнения

к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной на территории города Льгова

от _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии))

место жительства: ____________________________________________________,

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина: _________________________________

(наименование документа)

серия ___________ номер _____________ выдан «_____» _______ _______ года

___________________________________________________________________.

(кем выдан)

Дизайн-проект благоустройства общественной территории, в который предлагается внести изменения ________________________________

   Почтовый адрес ____________________________________________________

и (или) адрес электронной почты для связи <*> ___________________________.

       Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной на территории города Льгова, в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона                      от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю (даем) свое согласие Администрации города Льгова и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в Предложении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Согласие действует с момента подачи предложений и (или) дополнений к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной на территории города Льгова, до моего письменного отзыва данного согласия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие,  предоставив в Администрацию города Льгова заявление в простой письменной форме.

_________           ___________________       _____________________________

 (дата)                  (подпись)                                              (расшифровка подписи)